[thim-heading heading_style=”layout-2″ primary_heading=”Estetiq” secondary_heading=””] Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nume complet *Email *Istoric medicalConditii medicale actualeMedicatieAlergii la medicamenteIstoric familialIstoric de: (bifati cele la care raspunsul este DA)Herpes simplex I/IICoagulopatiiInfectii cutanate activeMelanom malignNeoplazii cu diagnostic certNevi cu modificari recenteAlergii/ rinita alergica/ astmBoli fotosensibilizante (ex.lupus)Conditii patologice asociate (diabet zaharat, hipertensiune arteriala, HIV, hepatite, migrene etc)Maladii neuro-musculare asociate (Miastenia Gravis, Sdr.Eaton Lambert, SLA etc)Boli autoimune (sclerodermie, artrita reumatoidaetc)Administrarea de Roaccutane in ultimele 6 luni/Retin-A/ produse glicolice etcMedicatie utilizata pentru boli acute/ cronice ( medicamente fotosensibilizante, anticoagulante, antiagregante, chimioterapie etc)Sarcina/ alaptareAlte observatii sau intrebari *NameTrimite